“三假”骗保行为 必须出重拳“靶向治疗”
- 来源：半月谈
- 2021-05-28 09:56:41
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医保基金是群众的“救命钱”，然而不少人却把这笔钱视作“唐僧肉”。有的无中生有，仅凭一张医保卡就能虚构“影子病人”;有的擅使“病情放大镜”，把原本达不到住院标准的患者批量伪造成手术患者;有的化身“做账高手”，把非营利性的医疗服务完全做成了一门造假“生意”……半月谈记者梳理欺诈骗保典型案件并调查发现，以“假病人、假病情、假票据”为重点的“三假”骗保行为损害每位参保群众利益，尤其值得关注，必须出重拳“靶向治疗”。
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“影子病人”：除了医保卡全是假的
欺诈骗保的要诀在造假。有的仅凭一张医保卡，即可虚构出一个住院资料、签名等信息一应俱全的“影子病人”，凭空套取医保基金。
国家医保局2021年第一期曝光的辽宁锦京医院欺诈骗保案件中，医院院长黄某某伙同医院内外多人，大量借用参保人员医保卡，在锦京医院医保系统刷卡办理虚假住院，制作虚假病历及虚假费用结算表等资料，累计骗取医保基金290万余元。
“影子病人”除了医保卡是真的，其他都是假的，所需成本并不高。在锦京医院欺诈骗保案件中，医院借用一张医保卡仅需支付100元或200元的好处费。为获得好处费，当地一所教师进修学校教师找到多所小学的相关教务人员，从在校小学生手中大量借用学生医保卡，提供给医院用以盗刷费用。
利用参保人医保卡虚构“影子病人”，城乡基层群众、老人群体等易成为重点目标。中部某市医保局工作人员告诉半月谈记者，有的村级定点机构往往利用群众对医保政策的不熟悉，集中收取参保人员医保卡套取医保基金，以至于从医保信息系统上看，会发现“整个村庄都病了”。
因为无中生有，虚构“影子病人”往往需要多人参与、全流程造假。在一起骗保案中，医院负责人要求医院各部门在拉假病人住院、空挂病人、药品空转、控制医保报销单量等方面协调配合。业务员招揽的参保群众做完免费体检即离开，但针对空挂病人的“诊疗”仍在继续，医生为空挂病人下医嘱、出费用，护士执行虚假医嘱……整个操作堪比流水线。
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“病情放大镜”：批量制作手术患者
有的患者是真的，但病情是假的。此类骗保主要通过虚假诊断放大病情，把原本达不到医保报销门槛的患者，造假成能套取更多费用的手术或危重患者。患者是否需要住院不看病情，只看是否为参保群众，能否出院则看费用是否套足。
2020年7月，江西赣州市中级人民法院作出终审判决，原信丰县嘉定镇马鞍山医院7名工作人员因骗保获刑引发关注。半月谈记者调查发现，这一当地卫生部门2011年批准设立的非营利性医疗机构，设立不久即被以每年23万元托管经营，低成本投入，换来的却是一年内超百万元的高额造假回报。
为便于操作，这家医院专门设计了骗保模板。当地医保工作人员介绍，经虚构病情达到入院标准的患者被分配到住院部后，经管医生对照提前设计好的治疗项目模板，开具对应的虚假入院、病程、检验、手术、用药等记录，制作虚假病历材料，一个原本无需住院的患者在医保系统中摇身一变成了手术患者。
“假病情”欺诈骗保行为较多发生在病源不足的基层定点机构。一名从事医保稽核工作的专家透露，定点机构通过降低住院标准收治病人、虚构住院者病情等手段骗取医保基金，骗取的费用医患双方按照一定比例进行分配。在这一特定利益同盟下，“假病情”骗保行为往往难以查实证据，打击查处难度更大。
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“做账高手”：造假也要有凭有据
无论是“假病人”，还是“假病情”，最终套取费用关键还是要在票据上做手脚，通过票据造假把事实上没有发生的诊疗项目、没有使用的药品耗材等，变得有凭有据。
“假患者”“假病情”意味着诊疗中并未真正使用相应药品、耗材，由此带来的药品耗材进销存台账问题成“假票据”骗保行为的共性表现。监管部门针对西部某三甲医院的飞行检查发现，医院相应药品的采购入账数目超过了该批次医药供应商出库的数目。参与检查的一名专家道出背后的猫腻：为躲避检查，定点机构往往把各科室在药房领出但没有实际使用退回药库的药品、耗材等，以虚假采购的名义重新购入。
购买发票冲账成为完成虚假采购的重要环节。广东省高院2020年8月就友好系医院骗取医保基金一案作出终审裁定。法院审理认定，医院通过回收各科室虚开用药、买假发票伪造药品采购成本的方法，累计向医保部门虚假申报药品报销的金额高达1.3亿余元。在这一过程中，医院购买假发票花费881万余元。
国家医保局连续3年开展打击欺诈骗保专项治理。仅2020年全国处理违法违规定点医药机构40.1万家，追回医保资金223.1亿元。5月1日，我国医疗保障领域的首部行政法规《医疗保障基金使用监督管理条例》正式施行，明确为老百姓的“看病钱”划清不能触碰的红线，多方联手的制度设计有望进一步扎牢监管笼子，确保有限的基金用在刀刃上。
中国社科院公共经济学研究室主任王震认为，在持续保持打击高压态势、追回被套取的医保基金的同时，还要致力于构建行政监管、社会监督、行业自律相结合的监管体制。
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